?

Log in

No account? Create an account
ДМС - опишу эту кухню изнутри. - Добрая фея с топором

> Recent Entries
> Archive
> Friends
> Profile
> My Website

May 2nd, 2008


Previous Entry Share Next Entry
11:12 pm - ДМС - опишу эту кухню изнутри.
Ну и напоследок, раз уж эта тема встала, давно порывалась написать. Насчет добровольного медицинского страхования (ДМС), которое должно покрывать это и это и дать вам возможность лечиться в лучших клиниках, в одноместных палатах с телевизором и личным унитазом, и в самых замечательных условиях с самыми современными лекарствами, обследованиями и прочим..
Не надо верить в силу ДМС. Вообще. То есть совсем. Если только эта ДМС вам дается бесплатно на работе - ок, пользуйте ее и ходите на профосмотры, делайте нужные анализы и амбулаторные процедуры. Но упаси вас боже покупать ДМС самостоятельно, рассчитывая в случае чего на хорошие условия при госпитализации. Будете сильно удивлены.
Сначала примеры.
1. Один мой знакомый доктор, хороший профессионал в своей области, однажды решил, что хватит жить на государственные гроши (а взятки он ни выбивать, ни даже брать не умел), и решил обратиться по объявлению типа "Страховой компании такой-то требуется вот этот специалист. Зарплата от стольких-то нулей. От вас некислый опыт работы". Компания крупная, ну и пошел. Проработал он там недолго, потому что нормальному человеку с совестью, все еще любящему людей, довольно сложно постоянно жить с осознанием, каким сволочным делом ты занимаешься. А его обязанности были довольно просты: он должен был ковырять истории болезни пациентов, попавших в больницы по ДМС этой компании, находя возможность, к чему там можно прицепиться. Зачем? Чтоб не оплачивать, естественно. И чем опытнее будет специалист, тем больше он сможет накопать такого в любой истории болезни. Зачем вот это обследование? Для него было мало показаний. Минус 5.000 рублей с больницы, не оплатим. Зачем это лекарство? Нет, показаний к нему нет. Есть? А что ж они не были прописаны в истории правильно? Вот анализы за тот период? Ха! Анализы анализами, а в истории ничего нет. Может, вы их потом наклеили. Так что назначение не показано. Минус 1000 рублей со счета. И так далее. На каждую специальность в страховой компании работал доктор с нужным образованием и опытом работы. Кто больше наковыряет в историях и сэкономит денег страховой, тому плюшка, барабан и премия.
И все было бы ок, если б доктора действительно делали бы лишнее, назначали бы ненужное и так далее.. тогда он не воевал бы со своей совестью. Но нифига - задача была минимизировать выплаты. Любой ценой. Придираясь ко всему, к чему возможно в принципе придраться.

2. Из этого примера логично вытекает следующий. Из моего опыта работы в государственной больнице и из опыта моих коллег. ДМС-больной это больной, впереди которого несется огромный транспарант "Внимание!! К вам пришли ПРОБЛЕМЫ!". Мы не можем назначить больному это и это, сделать эту процедуру и эту, потому что страховая прицепится, деньги не даст, итог по невыплате попадет к начмеду, начмед вызовет и нагнет заведующего, заведующий вызовет и нагнет всех нас. Поэтому выглядело это все как в сюрреалистичной черной комедии: бесплатному ОМС-ному больному можно назначать больше обследований, чем ДМС-ному. Его можно лечить лучше, особенно если есть нужные лекарства на отделении или до родственников дошло обозначить свое горячее желание купить все нужное и они выглядят вменяемыми. Да-да, с каждым родственником надо быть еще и психологом, а лучше читающим мысли. Потому что он сегодня "Доктор, мы купим все что надо, вы только скажите!", а завтра он шкряб-шкряб жалобу на вымогательство, и ты в итоге стоишь раком. За собственное желание сделать как лучше.. ну да ладно, я про ДМС.
В общем, ДМС-больной это головная боль, страх и ужос. Это стеклянный сосуд, наполненный ядом и будущей болью в анусе. Его историю болезни стараются не давать писать интернам, а то вдруг не так фразу построят, оппа. Все его назначения строго выверяются с позиций "А точно без этого никак нельзя, ну совсем никак нельзя, а?! А может, все-таки можно как-нибудь?". Единственное, что гарантируется ДМС-ному больному - это личная палата, телевизор и унитаз. Если есть свободные, конечно.

3. Следующий пример - уже из моего лабораторного опыта работы. Есть анализы классические, которым лет 50 минимум. А есть новые, которым на гнилом западе тоже лет 20, не меньше, но которые в России вот только что появились. Вы можете догадаться сами, что новые анализы зачастую информативнее и точнее старых. Ну не всегда и не везде, но иногда они могут здорово помочь. И есть третья составляющая процесса: Нормативы Минздравсоцкабысдоха. Устаревшие.. ну в разных отраслях по разному, у нас лет на 10-15. И дальше ситуация складывается анекдотичная. Есть пациент ОМС. Ему нужные новые анализы, которых нет в Нормативах и которые, соответственно, госучреждение оплатить из фондов ОМС не сможет. Ок, ему объясняют ситуацию, родственники приносят бабло, ему делают нужные анализы. Если родственники ведут себя подозрительно, то дабы избежать риска шкряб-шкряб и боли в анусе (см. пункт 2), доктора сначала выписывают пациента с неблагонадежными родственниками домой, а в выписке дают рекомендации сходить вот сюда и сдать вот эти анализы, а с результатами прийти на амбулаторный прием.
Но что я все про ОМС, я ж собиралась про ДМС.. так вот тут ситуация принципиально иная. Дело в том, что в правилах замечательных страховок написано четко и черным по белому: ни за какие медицинские манипуляции, касающиемся нужного обследования и прочего (список прилагается) пациент ДМС, находящийся под крылом нашей замечательной компании, ни в коем случае платить не должен! Если врачи предлагают вам обратное, звоните нам вот сюда! Ну и в общем вот. Итог следующий: пока пациент лежит, ни один доктор, которому еще дорога собственная задница, не рискнет ему предложить заплатить денег за эти анализы. Потому что позвонит ведь, даже не желая доктору зла, все равно запросто позвонит. И не рискнет доктор назначить анализы самостоятельно в рассчете на то, что страховая потом оплатит, а его никто не нагнет. Нет, не оплатит. И нагнут. Потому что этих анализов пока что еще НЕТУ в свежей версии Нормативов. А раз нету, то они не показаны. А раз не показаны, читаем пункт первый. Итог: ДМС-пациенты не могут позволить себе никакие из этих анализов и обследований. Только вот они про это обычно не знают. Ибо зачем им говорить? Ведь в итоге поднимется шум, начмед нагнет заведующего, заведующий - доктора...
И лишь иногда есть такая возможность: пациент или представитель госучреждения самостоятельно и предварительно связываются со страховой и жалобно млеют: тетя, а можно нам сделать вот это и это? Вы оплатите, да? Ой, как мило с вашей стороны! А как ваша фамилия, добрая тетя? Я на бланке напишу и на груди буду хранить.. ну так, если вы потом забудете, что разрешили и обещали оплатить, а то ведь знаете, у нас тут такая цепочка..

4. Ну и последний пример про ДМС. Попала к нам однажды пациентка с очень серьезным пороком сердца. Приобретенным. Полежала чуток в реанимации, выписалась на отделение, и тут стало ясно, что ей нужно делать протез клапана. Иначе жить будет плохо и очень мало. Договорились уже с кардиохирургами о переводе, моя задача - связаться со страховой и получить согласие на оплату протезирования. Женщина спокойна как слон - ее страховка самая дорогая, она покрывает практически все медицинские случаи, она специально выбила из начальства такой тип страховки, в обмен на некоторое урезание зарплаты.
Ну вот, звоню я, описываю ситуацию, все оплатим, говорят, и в реанимации все что делали, и на отделение, и послеоперационный уход. Что? Нет, операцию и протезирование клапана сердца не в нашей компетенции, это уж она сама пусть выкручивается. Как не в вашей, говорю? Вот же у вас пункт: все операции, которые необходимы не для косметических целей, а для жизни и здоровья! Я ж пояснила, ей это надо по жизненным показаниям, вот все показания! Да, говорят, понимаем, нам очень жаль, но прочитайте пункт восемь "В оплату не включается". Вооот, видите: не включаются протезы, в том числе и зубные, и косметические операции. Клапан сердца протез? Протез. Не включается. Как же, говорю, блин, это ведь жизненнопоказанная операция! А вот так, говорят: бинты и анестезию наверное оплатим, я тут посовещаюсь с руководством, а вот протез - звиняйте.
Стоимость вопроса была около 10-15 тысяч долларов, сумма подъемная в теории, но еще и со сроками не очень. И ей очень крупно повезло, что она попала по требованиям (возраст, отсутствие сопутствующей тяжелой патологии) под какую-то федеральную программу, в итоге чего провели ее по этой программе и смогли направить на операцию за счет государства. Со страховой она намеревалась судиться. Не знаю, что было дальше, так как после хирургов ее не видела.

Таким образом, выводы довольно просты:
- в частные лавочки обращаться не стоит. Они не несут никакой ответственности, даже если доведут вас до инвалидности, выкачав все деньги
- ложиться в госучреждения по ДМС не советую. См. выше почему. А вот и пример из жизни, кстати, ничего похоже не изменилось, как я и говорила
http://sol-tat.livejournal.com/202363.html?thread=9596283#t9596283
- ложиться платно в частном порядке позволить себе может один их сотни? Тысячи? Единицы.
- выход напрашивается лишь один. Ложиться, если надо, как все. В госучреждения. И показать врачам, что вы точно не собираетесь шкряб-шкряб. И слушать крайне тщательно любой намек из серии "А вот в принципе тут было бы лучше такое лекарство, но у нас его к сожалению сейчас нет". И далеко не всякий врач сейчас решится намекнуть даже таким образом. Потому что у нас сейчас бдят, взяточников и вымогателей ловят. Заботятся о нашем с вами здоровье, очень старательно. Ну а лучше вообще не болеть, конечно.

UPD для "а что ж делать?"
http://dok-zlo.livejournal.com/27819.html

Коллегам: поправьте меня, если в сфере ДМС что-то сейчас изменилось. В чем я сомневаюсь, конечно, но вдруг..

(258 comments | Leave a comment)

Comments:


Page 1 of 4
<<[1] [2] [3] [4] >>
[User Picture]
From:themech
Date:May 2nd, 2008 07:24 pm (UTC)
(Link)
а в это время в америке... ;-)
[User Picture]
From:tanchik
Date:May 2nd, 2008 07:43 pm (UTC)
(Link)
Мне говорили, что тоже не лучше. И даже примеры показывали, очень убедительные.
[User Picture]
From:sleeping_death
Date:May 2nd, 2008 07:36 pm (UTC)
(Link)
** накрылся белой простыней и пополз на кладбище...
[User Picture]
From:tanchik
Date:May 2nd, 2008 07:41 pm (UTC)
(Link)
На кладбище мафия похлеще даже ДМС-ной, так что лучше просто не болей.
From:(Anonymous)
Date:May 2nd, 2008 07:40 pm (UTC)
(Link)
У меня по ДМС перед каждым обследованием, процедурой и так далее, я должен сам связаться с диспетчером страховой, и после идентефикации передать трубку регистратору. Они там уже договариваются насчет того, оплатят они или нет. Суть в том, что происходит это перед любым дествием, соответственно вся ответственность на диспетчере, не врачах.
[User Picture]
From:tanchik
Date:May 2nd, 2008 07:42 pm (UTC)
(Link)
Я описала эту возможность в конце третьего пункта. Но к сожалению, мой опыт показывает, что очень и очень не всегда удается даже таким путем решить проблему. Особенно при госпитализации, на амбулаторном лечении и обследовании они чуток сговорчивее.
[User Picture]
From:galimsky
Date:May 2nd, 2008 07:47 pm (UTC)
(Link)
В целом разделяя все Ваши тезисы хочу добавить, как в недавнем прошлом врач страховой компании.

В Украине ДМС развивается восновном как вспомагательнвый вид КОРПОРАТИВНОГО страхования. Доля его в общем проценте расходов на медицинскую помощь незначительна. Однако в случае корпоративного страхования с выплатами ситуация обстоит прямо противоположным образом - страховая компания готова пойти на значительные убытки по ДМС лишь бы не потерять большого корпоративного клиента. Все равно эти убытки покрываются за счет прибыли от других видов страхования. И, как показывает практика, топ-менеджерам - хоть луну с неба, но и простым роботягам (а такие есть даже на некоторых госпредприяятиях) - необходимый минимум.
И с лекарствами проблем не возникает - все что доктор прописал страховая покупает и доставляет из своей дружественной аптеки. Т.е. качество мед помощи не страдает.
Что же касается оплаты труда врачей - то для врачей работающих в госучреждениях страховой больно- бесплатный гемморой (один плюс - не сдохнет от отсутствия дорогого и необходимого медикамента).
[User Picture]
From:tanchik
Date:May 2nd, 2008 07:52 pm (UTC)
(Link)
Кстати, это звучит логично. Может и мы к этому придем. Но та пациентка из пункта четыре как раз была из крупной компании, все сотрудники которой были застрахованы в одной и той же страховой по ДМС.
[User Picture]
From:peggy_s
Date:May 2nd, 2008 07:48 pm (UTC)
(Link)
А есть какая-то возможность помимо ДМС получить ту самую "личную палату с унитазом"? Потому как часто бывает актуально... Или либо лечить - либо унитаз?
[User Picture]
From:tanchik
Date:May 2nd, 2008 07:51 pm (UTC)
(Link)
А фиг его знает. Когда я работала (6 лет назад), можно было либо по ДМС, либо "по блату", либо платно - но там суммы поднебесные.
[User Picture]
From:thelof
Date:May 2nd, 2008 08:00 pm (UTC)
(Link)
У меня только позитивный опыт общения с врачами по корпоративной страховке. В том числе в больнице полежал, вырезали гланды.
[User Picture]
From:tanchik
Date:May 2nd, 2008 08:09 pm (UTC)
(Link)
Технике удаления миндалин, слава богу, сто лет в обед. КТ делать не надо, анализы экзотические не нужны, инструменты и методики отражены во всех Руководствах и Наставлениях корректно. Любая процедура такого уровня, как и амбулаторная обычная, по ДМС прокатит нормально.
[User Picture]
From:iskatel
Date:May 2nd, 2008 08:09 pm (UTC)
(Link)
Страховки разные бывают.
В конторе, где я работал 2 года назад, было мед. страхование. Я им воспользоваться не успел, тк. сменил работу. Коллеги были очень довольны, страховка предполагала широкий выбор мест, в которых можно было лечиться, в тч. и очень хорошие мед.учреждения. Возможно, на сегодня та страховка уже испоганилась, но в 2006 г. была хороша.
[User Picture]
From:tanchik
Date:May 2nd, 2008 08:11 pm (UTC)
(Link)
Они лежали сами по этой страховке?
From:(Anonymous)
Date:May 2nd, 2008 08:11 pm (UTC)
(Link)
Надо врачам грамотно писать истории болезни, обосновывать там все назначения, а не "забыли", назначать лекарства, к которым есть показания и т.п., чтобы ни одна сволочь не подкопалась. Нагибают за неисполнение - правильно. Хорошо, что начмед, страховая и т.п., а не прокурор.
[User Picture]
From:tanchik
Date:May 2nd, 2008 08:12 pm (UTC)
(Link)
Вы недопоняли написанное. Перечитайте первый пункт внимательно.
(no subject) - (Anonymous) - Expand
(Deleted comment)
[User Picture]
From:krentsel
Date:May 2nd, 2008 08:18 pm (UTC)
(Link)
Самое галвное, что должен сделать нормальный человек, получив на руки полис ДМС - внимательно прочитать программу страхования или памятку к полису. Там всегда внятно написано, что именно входит в программу страхования. И еще более подробно и внятно - что этой программой не покрывается. Ибо всем страховщикам понятно, что это юридический документ, на основании которого можно что-то оспаривать. И уж если в памятке написано, что протезирование в прогрмму не входит, значит, не входит. И незачем обижаться или подавать в суд. Никому же не приходит в голову судиться с ОМС, если очередь на это самое протезирование, если ты не попал в федеральную программу, может растянуться аккурат до могилы.
В остальном - согласна. Для врача пациент с ДМС - страшный гемор.
И покупать полис за свои деньги не нужно, это не может быть выгодно, потому что ДМС - это бизнес, а не благотворительность.
[User Picture]
From:folka
Date:May 2nd, 2008 08:19 pm (UTC)
(Link)
+1
первым делом всегда читаем, что же они там нам не оплатят.
(Deleted comment)
[User Picture]
From:doctor_tamaz
Date:May 3rd, 2008 05:30 am (UTC)
(Link)
Я человек, вполне миролюбивый, но считаю, что таких "лечащих врачей" надобно черным крестом метить.
(Deleted comment)
(Deleted comment)
(Deleted comment)
[User Picture]
From:iskatel
Date:May 2nd, 2008 08:38 pm (UTC)
(Link)
А в целом спасибо за текст. Полезный.
[User Picture]
From:krentsel
Date:May 2nd, 2008 08:55 pm (UTC)
(Link)
+100!
[User Picture]
From:dok_zlo
Date:May 2nd, 2008 09:42 pm (UTC)
(Link)
Тань, если хочешь апдейт это мое старое http://dok-zlo.livejournal.com/27819.html, а то уж совсем беспросветно...

А вообще допрыгались блин... Хотели западную медицину ...ну так её родимую и получили.
Типичный диалог - В Германии или Англии
-Пейте аспирин
-Так не помагает
- Ну, а Вы все равно пейте....
Потуму как аспирин записан во всех протоколах и шаг вправо или влево - попытка побега , вплоть до лишения лицензии... Я год назад об этом говорил... неприятно чувствовать себя пророком...
[User Picture]
From:doctor_tamaz
Date:May 3rd, 2008 05:47 am (UTC)
(Link)
Безусловно, лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным.

Если серьезно, нам(обществу) надо определиться между двумя крайностями:
- или медицина как во всех отраслях жизни, хорошее стоит хорошо
- или все нефтедоллары в медицину. Мы за гуманизм!

Как-то слышал, что истина может быть где-то по... середине.
[User Picture]
From:sparrow_grass
Date:May 2nd, 2008 09:48 pm (UTC)
(Link)
очень похоже ведут себя "агенты наших страховщиков" за рубежом. Я однажды попала в больницу на Крите. Началось всё с сильного головокружения, в итоге - неудержимая непрекращающаяся рвота. Приехавший мужик, грек, отлично говорящий по-русски, работает "по нашим" на Ингосстрах. В общем, у него была задача, как я поняла - представить, что это всё - отравление и запихнуть меня в больницу чтобы там остановили рвоту. Я точно видела, что он сам этому отравлению не верил. Но никаких обследований вообще мне не назначили в больнице, даже консультацию с ЛОРом, я уж не говорю о чём покрепче. Другие врачи ко мне даже не подходили практически, со мной было им всё ясно, усиленно возились вокруг лежавшей рядом пациентки (палаты двухместные) из Германии. При выписке тот врач надалал мне кучу лекарств явно не от отравления, поскольку головокружение не проходило. Когда я звонила и разговаривала со страховой, они отказались оплачивать мне досрочное возвращение в Россию... ну, в общем, всё более-менее понятно.
[User Picture]
From:tanchik
Date:May 3rd, 2008 06:10 am (UTC)
(Link)
Сейчас к вам могут прийти Все Знающие Люди и открыть Страшную Тайну, что вы сами виноваты в том, что не прочитали полис внимательно..
Я же просто посочувствую. :(
[User Picture]
From:begemotik64
Date:May 2nd, 2008 10:37 pm (UTC)

ЫЫЫЫЫЫ

(Link)
Меня несколько раз посещала мызль, а не обзавестись ли мне полисом ДМС. И каждый раз, почитав ВСЕГО ЛИШЬ предварительную инфу на сайтах компаний, убеждалась, что мне этого не нать, и за деньги не нать, и даром не нать(с), хоть оно и не Ульянка из мультика, а получалось - такая же гангрена.
Спасибо, что подтвердила мои опасения, я-то вывод только по одной стоматологии делала, про остальное не знала.
А насчет того, что что-то изменится... Попалась мне пару лет назад аналитическая статейка, общий смысл которой сводился к тому, что Зурабов(не к ночи будь помянут) - таки гений, так хитро наладил со товарищи систему страхования в России, что теперь чтоб ее на мало-мальски нормальные рельсы поставить, и 10 гениев маловато будет, так лихо все закручено, завязано и заворочено...
Ну и еще. У нас, к сожалению, не сервис для людей, а люди(неважно пациенты оне или в иных областях с сервисами сталкиваются) для сервиса. И это одно из малоприятных последствий нашего прошлого. Особо наглядно сие становится, если старые монологи Райкина посмотреть, НИЧЕГО не изменилось, по сути. Черт его, может, лет через 100...
[User Picture]
From:doctor_tamaz
Date:May 3rd, 2008 04:01 am (UTC)

Re: ЫЫЫЫЫЫ

(Link)
"У нас, к сожалению, не сервис для людей, а люди(неважно пациенты оне или в иных областях с сервисами сталкиваются) для сервиса."

Это означает, что конкуренция еще пока очень на низком уровне. А в некоторых областях, уж совсем на "ниже плинтуса".
(Deleted comment)
[User Picture]
From:doctor_tamaz
Date:May 3rd, 2008 05:52 am (UTC)
(Link)
Когда-то надо же научиться.

> Go to Top
LiveJournal.com